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Nombre* Apellido* Segundo apellido (si no tienes segundo apellido deja este campo en blanco) Teléfono* Correo electrónico* Dirección* Código postal* Localidad* Provincia* Núm. Afiliación Seguridad Social* (Número de 12 dígitos que puedes encontrar en tu nómina o en una receta médica)
Núm. de cuenta bancaria donde cobrar la prestación* (ES + 22 dígitos numéricos)
¿Trabajas en la actualidad? —Por favor, elige una opción—Trabajo por cuenta ajena. Régimen generalAutónomaCobro una prestación por desempleoSe me aplica el Estatuto Básico de la Función PúblicaTrabajo en el Régimen Especial de Empleadas de Hogar
En cuanto al certificado de empresa: —Por favor, elige una opción—La empresa ha enviado el certificado a la Seguridad SocialNo sé si la empresa ha hecho el trámite con el INSS, adjunto el certificado de empresaSoy autónoma, adjunto los dos últimos recibos del RETAYa he comunicado al SEPE la baja de la prestación por desempleo, adjunto este documento
En caso de ser funcionaria indica la entidad donde cotizas: —Por favor, elige una opción—Seguridad socialOtra mutualidad
En el caso de otra mutualidad, por favor indica cuál:
¿Has estado de baja médica inmediatamente antes del parto? —Por favor, elige una opción—No he estado de baja médica justo antes del partoBaja médica de mi centro de salud (IT). Adjunto alta médicaRiesgo durante el embarazo por la Mutua. Adjunto el alta de la mutua
Deseo disfrutar el permiso de nacimiento: —Por favor, elige una opción—Continuado (16 semanas)Fraccionado
En el caso de disfrutar el permiso en varios periodos, indica las fechas del primer periodo: de a
¿Deseas disfrutar el permiso en régimen de jornada parcial?—Por favor, elige una opción—NoSí, deseo disfrutar del permiso en jornada parcial
En cuanto a la ayuda de madre trabajadora, en el caso de que cumplas los requisitos para ello ¿Deseas que tramitemos la ayuda? —Por favor, elige una opción—Sí, deseo que tramitéis la ayuda de madre trabajadora para cobrar 100 €/mes de forma anticipada (MES A MES).No, no tramitéis la ayuda de madre trabajadora porque deseo cobrarla ACUMULADA cuando haga mi declaración de la renta el año que viene.
Nombre Apellido Segundo apellido (si no tiene segundo apellido deja este campo en blanco) Teléfono Correo electrónico Dirección (rellenar únicamente si es distinto al de la madre biológica) Código postal Localidad Provincia Núm. Afiliación Seguridad Social (Número de 12 dígitos que puedes encontrar en tu nómina o en una receta médica)
Núm. de cuenta bancaria donde cobrar la prestación (rellenar únicamente si es distinto al de la madre biológica) (ES + 22 dígitos numéricos)
¿Trabajas en la actualidad? —Por favor, elige una opción—Trabajo por cuenta ajena. Régimen generalAutónom@Cobro una prestación por desempleoSe me aplica el Estatuto Básico de la Función Públic@Trabajo en el Régimen Especial de Emplead@s de Hogar
En cuanto al certificado de empresa: —Por favor, elige una opción—La empresa ha enviado el certificado a la Seguridad SocialNo sé si la empresa ha hecho el trámite con el INSS, adjunto el certificado de empresaSoy autónomo/a, adjunto los dos últimos recibos del RETAYa he comunicado al SEPE la baja de la prestación por desempleo, adjunto este documento
En caso de ser funcionari@ indica la entidad donde cotizas: —Por favor, elige una opción—Seguridad socialOtra mutualidad
Fecha del nacimiento*
Bebé beneficiario en la seguridad social de* —Por favor, elige una opción—Beneficiario de la madreBeneficiario del otro progenitor Bebé con peso menor a 1,5 kg* NoSí, pesó menos de 1,5kg al nacer Bebé ingresado en el hospital más de 7 días* NoSí,ha sido hospitalizado más de 7 días Bebe con discapacidad* NoSí, el bebé tiene una discapacidad
Observaciones:
Debes adjuntar el NIF de los progenitores y el certificado de inscripción del nacimiento en el Registro Civil:
Parte delantera Parte trasera
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*Si más adelante lo consideramos necesario podremos solicitarte alguna documentación adicional.
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