DATOS DE LA MADRE BIOLÓGICA

Nombre*

Apellido*

Segundo apellido (si no tienes segundo apellido deja este campo en blanco)

Teléfono*
Correo electrónico*

Dirección*

Código postal*

Localidad*

Provincia*

Núm. Afiliación Seguridad Social*
(Número de 12 dígitos que puedes encontrar en tu nómina o en una receta médica)

Núm. de cuenta bancaria donde cobrar la prestación*
(ES + 22 dígitos numéricos)

¿Trabajas en la actualidad?
—Por favor, elige una opción—Trabajo por cuenta ajena. Régimen generalAutónomaCobro una prestación por desempleoSe me aplica el Estatuto Básico de la Función PúblicaTrabajo en el Régimen Especial de Empleadas de Hogar

En cuanto al certificado de empresa: —Por favor, elige una opción—La empresa ha enviado el certificado a la Seguridad SocialNo sé si la empresa ha hecho el trámite con el INSS, adjunto el certificado de empresaSoy autónoma, adjunto los dos últimos recibos del RETAYa he comunicado al SEPE la baja de la prestación por desempleo, adjunto este documento

En caso de ser funcionaria indica la entidad donde cotizas:
—Por favor, elige una opción—Seguridad socialOtra mutualidad

En el caso de otra mutualidad, por favor indica cuál:

Deseo disfrutar el permiso de nacimiento: —Por favor, elige una opción—Continuado (19 semanas)Fraccionado

En el caso de disfrutar el permiso en varios periodos, indica las fechas del primer periodo: de a

¿Deseas disfrutar el permiso en régimen de jornada parcial?—Por favor, elige una opción—NoSí, deseo disfrutar del permiso en jornada parcial

En cuanto a la ayuda de 100 € para madres, en el caso de que cumplas los requisitos para ello ¿Deseas que tramitemos la ayuda? —Por favor, elige una opción—Sí, deseo que tramitéis la ayuda para madres y cobrar 100 €/mes (MES A MES).No, no tramitéis la ayuda de 100 €/mes porque deseo cobrarla ACUMULADA cuando haga mi declaración de la renta el año que viene.

DATOS DEL PADRE O DE LA MADRE NO BIOLÓGICA

Nombre

Apellido

Segundo apellido (si no tiene segundo apellido deja este campo en blanco)

Teléfono
Correo electrónico

Dirección (rellenar únicamente si es distinto al de la madre biológica)

Código postal

Localidad

Provincia

Núm. Afiliación Seguridad Social
(Número de 12 dígitos que puedes encontrar en tu nómina o en una receta médica)

Núm. de cuenta bancaria donde cobrar la prestación
(ES + 22 dígitos numéricos)

¿Trabajas en la actualidad?
—Por favor, elige una opción—Trabajo por cuenta ajena. Régimen generalAutónom@Cobro una prestación por desempleoSe me aplica el Estatuto Básico de la Función Públic@Trabajo en el Régimen Especial de Emplead@s de Hogar

En cuanto al certificado de empresa:
—Por favor, elige una opción—La empresa ha enviado el certificado a la Seguridad SocialNo sé si la empresa ha hecho el trámite con el INSS, adjunto el certificado de empresaSoy autónomo/a, adjunto los dos últimos recibos del RETAYa he comunicado al SEPE la baja de la prestación por desempleo, adjunto este documento

En caso de ser funcionari@ indica la entidad donde cotizas:
—Por favor, elige una opción—Seguridad socialOtra mutualidad

En el caso de otra mutualidad, por favor indica cuál:

Deseo disfrutar el permiso de nacimiento: —Por favor, elige una opción—Continuado (19 semanas)Fraccionado

En el caso de disfrutar el permiso en varios periodos, indica las fechas del primer periodo: de a

¿Deseas disfrutar el permiso en régimen de jornada parcial?—Por favor, elige una opción—NoSí, deseo disfrutar del permiso en jornada parcial

OTROS DATOS DEL NACIMIENTO

Fecha del nacimiento*

Bebé beneficiario en la seguridad social de* —Por favor, elige una opción—Beneficiario de la madreBeneficiario del otro progenitor

Bebé con peso menor a 1,5 kg* NoSí, pesó menos de 1,5kg al nacer

Bebé ingresado en el hospital más de 7 días* NoSí,ha sido hospitalizado más de 7 días

Bebe con discapacidad* NoSí, el bebé tiene una discapacidad

Observaciones:

Debes adjuntar el NIF de los progenitores y el certificado de nacimiento facilitado por el Registro Civil (ojo, no es tu solicitud, sino el certificado):

NIF PROGENITOR 1

Parte delantera

Parte trasera

NIF PROGENITOR 2

Parte delantera

Parte trasera

CERTIFICADO DE INSCRIPCIÓN DEL NACIMIENTO

OTRO DOCUMENTO (opcional)

OTRO DOCUMENTO (opcional)

OTRO DOCUMENTO (opcional)

Si tienes cualquier problema al subir los documentos, puedes enviarlos sin problema por email a consultas.personalizadas@mamajurista.com

*Si más adelante lo consideramos necesario podremos solicitarte alguna documentación adicional. Cuando tengamos todo, recibirás un sms para autorizarnos a realizar tus trámites.

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